Hernia Hiatal y Reflujo Gastroesofágico
El retorno del contenido gástrico hacia el esófago es denominado reflujo gastroesofágico y la enfermedad causada por ese reflujo se le llama enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Una vez ingeridos los alimentos son mezclados con los jugos gástricos para poder ser digeridos, de manera que existe una válvula que separa el esófago del estómago, la disfunción de esta válvula provocará el retorno de los alimentos mezclados con el jugo gástrico provocando inflamación y quemaduras en el esófago.
En las hernias de hiato parte del estómago asciende a través del diafragma al tórax. La unión esofagogástrica se sitúa a nivel torácico, dificultando la función del esfínter esofágico inferior y favoreciendo la ERGE.
La asociación de ERGE y hernia de hiato es frecuente, pero existen hernias de hiato sin ERGE y ERGE sin hernia de hiato. Otro concepto que requiere aclaración es que la existencia de RGE no implica que exista una ERGE.
¿Cuáles son los síntomas y las complicaciones de la erge?
Los pacientes con ERGE pueden tener síntomas más o menos molestos y presentar o no complicaciones.
Esta variabilidad depende de factores como la duración de los episodios de RGE, el volumen y agresividad (mayor o menor acidez) del material refluido, el tiempo de contacto de este material con la mucosa esofágica, la sensibilidad de cada persona frente al estímulo del ácido, etc. Los síntomas más frecuentes de la ERGE son:
- La pirosis o agruras.
La regurgitación alimenticia
El dolor torácico
Entre las complicaciones destacamos
- La esofagitis erosiva,
- La estenosis esofágica
- El esófago de Barrett y
- La laringitis
El tratamiento correcto de la esofagitis erosiva con fármacos antisecretores ha disminuido la frecuencia de las estenosis esofágicas.
El esófago de Barrett es una complicación poco frecuente de la ERGE. En esta enfermedad la mucosa esofágica, agredida de forma constante por el RGE (jugo gástrico) se transforma en una mucosa similar a la mucosa del estómago o del intestino, con mayor capacidad defensiva, por un proceso denominado metaplasia.
La transformación de la mucosa se inicia en la porción más inferior del esófago, que es la zona más agredida por el RGE, pero progresivamente puede ascender y afectar a una porción extensa del esófago.
Los pacientes pueden presentar los síntomas típicos que se mencionaron previamente o síntomas atípicos que pueden ser, infecciones respiratorias frecuentes, otitis, ronquera, etc.
¿Cómo se diagnostica la ERGE?
Para el diagnóstico de la ERGE es suficiente la historia clínica del paciente: presencia de pirosis, con o sin regurgitaciones que deteriora su calidad de vida, que aparece tras la ingesta, al acostarse o agacharse, que cede con alcalinos y se previene con fármacos antisecretores.
La endoscopia oral se práctica con frecuencia en pacientes con ERGE, pero no es necesaria para el diagnóstico. Mediante esta exploración podemos detectar la presencia de hernia de hiato y complicaciones como esofagitis, estenosis y esófago de Barrett, así como descartar otras enfermedades.
Se deberá practicar cuando existan datos de alarma (dificultad para tragar, anemia, pérdida de peso) que nos sugieran una complicación, cuando los síntomas del paciente no sean tan típicos, como los referidos previamente, o bien no mejoren con antisecretores.
Otro motivo de realización de endoscopia puede ser cuando se indique la intervención quirúrgica de la ERGE, para que el cirujano tenga mayor información sobre el estado de la enfermedad. La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el mejor método para conocer el tiempo que está en contacto el jugo gástrico ácido con la mucosa esofágica y constatar si los síntomas del paciente están relacionados con episodios de RGE. Consiste en introducir una sonda de plástico fina a través de las fosas nasales hasta el esófago inferior. La sonda tiene sensores sensibles a cambios del pH. Los episodios de RGE se detectan por descenso del pH en el esófago inferior. El paciente, con la sonda conectada a un dispositivo de registro colocado en un cinturón, se incorpora a su vida rutinaria durante 24 horas. La lectura del registro nos informará de la existencia de episodios de RGE: número de episodios, duración de los mismos, relación con la ingesta, con la postura (acostado, agachado o de pie) y con los síntomas que refiera durante este tiempo, pudiendo evidenciarse una relación entre el episodio de RGE (descenso del pH en esófago) y, por ejemplo, el dolor torácico. La pHmetría estará indicada en pacientes con diagnóstico clínico de ERGE, pero sin respuesta al tratamiento, en los que van a ser sometidos a tratamiento quirúrgico del RGE o en los que presenten síntomas atípicos como dolor torácico, broncoespasmo o disfonía.
¿Es frecuente la ERGE? ¿Es grave? ¿Es progresiva?
Estudios epidemiológicos muestran que el 10-20% de la población de Estados Unidos y México padecen ERGE y que la mayoría de estos pacientes (70-90%) no tienen esofagitis erosiva.
La ERGE deteriora, por definición, la calidad de vida de los pacientes, pero no debe considerarse una enfermedad grave con el concepto habitual de este término. En la gran mayoría de los casos la enfermedad es leve o moderada, sin complicaciones preocupantes, controlable con hábitos de vida saludables y/o con tratamiento farmacológico, siendo imprescindible el tratamiento quirúrgico en una minoría de pacientes.
La ERGE no es una enfermedad progresiva y la mayoría de los pacientes sin esofagitis, en el momento del diagnóstico, no presentarán nunca esta complicación. La mayoría de los pacientes con ERGE y esofagitis, tratados correctamente, mejorarán con el paso del tiempo y sólo una minoría tendrá complicaciones como estenosis péptica o esófago de Barrett.
¿Cuál es el tratamiento de la ERGE?
El tratamiento deberá individualizarse dependiendo de la presencia de esofagitis u otras complicaciones, así como de la intensidad y presentación diaria u ocasional de los síntomas.
Para el tratamiento de la ERGE disponemos de las siguientes opciones:
a) Medidas generales, cambio de hábitos dietéticos, pérdida de peso, modificaciones al estilo de vida, evitar las comidas muy copiosas, alimentos concretos que originen pirosis, el tabaco y las bebidas alcohólicas, las bebidas carbonatadas, zumos cítricos y acostarse en las 2-3 horas siguientes a las comidas. Los pacientes con síntomas nocturnos se pueden beneficiar de dormir con la cabecera de la cama elevada.
b) Tratamiento farmacológico, antisecretores, antiácidos, procinéticos
c) Tratamiento quirúrgico, La cirugía antirreflujo, por vía abierta clásica o por vía laparoscópica, actúa sobre la unión esofagogástrica para dificultar el paso de contenido gástrico al esófago, se realiza una “nueva válvula” mediante la plicatura del fondo gástrico para evitar que el alimento regrese hacia el esófago
d) Tratamiento endoscópico, Tratamiento mediante gastroscopia. Los pacientes con estenosis esofágicas con síntomas (disfagia) se pueden beneficiar de la práctica de dilataciones mediante gastroscopia. Actualmente se están desarrollando técnicas endoscópicas para el tratamiento de la ERGE y del esófago de Barrett, disponibles únicamente en hospitales especializados, que en un futuro podrán adquirir mayor difusión y evitar en algunos casos la necesidad de tratamiento quirúrgico.